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评估
发表时间:2015/4/18 16:34:49 发表者:许静 (访问人数:1200次)


  • 并非所有病人都适合精神分析,治疗要量体裁衣。所以开始评估很重要,访谈是为了搜集资料,了解两个要素:一是了解病人面临的主要困境;一是了解病人的长处和弱点。同时,还要了解病人是否能从治疗中获益?病人的临床症状对动力学取向的治疗有回应吗?病人心理上的特质适合动力学取向的治疗吗?


    一、如何选择被分析的患者

    弗洛伊德曾提醒分析师避免分析超过40岁的人,他认为这些人缺乏改变的弹性。目前的共识是年龄大的人也能成功的被分析。事实上越来越多被分析者都来自40岁以上,因为他们可以支付昂贵的费用。弗洛伊德曾提出两种完全对立的意见,整合起来为:接受精神分析的病人必须严重到需要接受精神分析,但却又必须健康到足以承受整个分析的。什么样的人可以接受分析,见仁见智。具体说来包括:

    1、病人是否具备与分析师建立治疗联盟与工作联盟的能力。

    2、病人历史中,至少要有一个好的关系、有一些正向的成就经验。

    3、是否具备足够的心理资源:内省的能力;忍受心理痛苦的能力;自我关照下退化的能力;描述自己的能力;弹性思考的能力。

    4、对试探性的诠释有回应。

    5、有治疗的动机,病人应该有渴望并准备好接受治疗。

    二、怎样让病人有准备

    建立安全氛围;教育病人,解决早期充分参与的障碍;鼓励自发性,情感的表达——“自由联想”;通过移情导入工作;推荐躺椅。

    心理动力性治疗是很奇怪的说话方式,不同于日常的交谈,也和拜访专家、老师不一样。关于治疗怎么进行,很多病人应该给与一些教育。如果病人不知道治疗是怎样的,就对治疗师的反应很困惑。比如对治疗师问她梦,问她的性生活,问她对治疗师的感受,或者治疗师一句话也不说都会是他困惑。“现在我已经了解了你的问题,从现在开始,我将跟随你的领导,希望你尽量可以自由交谈你脑海里浮现的问题,而我会仔细倾听,看看我问些什么,能对你的问题有所理解。”“有时候我可能会沉默,你最重要的是尽量开放、尽量诚实。”如果病人在躺椅上,我会启发“把你脑袋里浮现的所有事情都说出来,尽量不要遗留,因为有些事可能是很难说出来的。”

    对移情‐反移情也说明,病人可能奇怪治疗师要她谈对治疗师的看法,可以明确的说“病人对治疗师的看法和感受和对其他人的想法和感受可能是相通的。”“现在我们近距离的在此时此地交流,你尽可能讲出对治疗场合的每件事情的感受,也可以是对我的感受,这是很有必要的。”

    总之,创造一个氛围,让病人内心的幻想、恐惧可以表达,启动探索之旅。

    三、评估什么?

    人格的当代观点,包括四项成分:一、以生物为根据的气质;二、人际关系外化的一系列组合,由某种情感连接的自体表象与客体表象;三、防御机制;四、相关的认知类型。

    (一)防御机制

    在结构模式中,防御机制被认为是避免觉察到无意识的性愿望与攻击愿望,但是现在,不太认为对驱力压力的防御是唯一的。今日的评估者认为防御是面对羞愧及自恋性脆弱时,所保有的自我价值感,当一个人觉得被遗弃或受到其他危险事物威胁时,依然有某种安全感。

    各种防御几乎总是孕育在关系性里面,防御不单是为了防御某种情感或不被接受的想法,也是为了改变自我与客体间的关系。例如,强迫人格特质的人,会使用隔离、反向、理智化。这些防御降低了强烈感受的强度,强调以认知取代情感。一名强迫病人面对愤怒时,会聚焦事实与数据资料,以避免强烈感受(理智化),而变得过度和善,以避免表达敌意(反向)。这些防御会配合着一组内在的客体关系。病人可能希望看起来像是个有任务及责任感的小孩,为了得到父母般人物的肯定和认可。这样的方式下,心里想要的互动方式成为一种防御,以对抗某种害怕的互动,即治疗师变成病人内在严厉且批判性的超我。

    特定的防御总是连结特定的人格形态。偏执型人格的病人,利用投射作为主要防御,这允许他们否认自己不舒服的感觉,将之归于别人。分裂型人格使用遁如幻想作为主要防御,对抗人际关系中蕴含的种种焦虑。治疗师的反移情可能是觉得深具距离,几乎不可能有情绪的接近。

    防御机制有阶层性,从原始到成熟,原始防御-神经症防御-成熟防御。

    (二)反映功能和心理化

    反映功能和心理化的概念,源自依附理论,有助于辨别病人的个性或人格组织层级。冯纳吉(Fonagy)等研究因为早期忽视和创伤的经历而有的困境,发展出反应功能的概念。界定为“发展上的习得,孩子不仅可以对他人的行为加以回应,而且可以对他人的信念、感受、计划、希望加以回应。”反应功能是根据心理化的能力而定的。当孩子有安全性依附时,他们在感受、欲望、信念、预期方面就发展出了解人的能力。心理化是一种能力,即对某人的表征有某种知觉以及实际上那人是如何作为之间的差异有辨识。孩子“扮演游戏”的能力很重要。小于三岁的孩子倾向心灵等价。病人应该认识对治疗师的移情觉知与该治疗师实际为何之间的区别。评估中,我们要探索病人分辨该知觉与信念与真实事实的区别的能力。如“你认为你老板真的很恨你吗?还是你想你只是用那样的方式在感受他呢?”即:一个人能正确识别自己的感受和事实的区别!自己有自己的感受和想法,别人可能是其它的。

    (三)人格组织层级

    内在客体关系╱自我功能(现实检验、自我力量、自我强度)╱反映功能╱防御组织

    自我强度包括:冲动的控制、判断力、维持工作的能力以及现实感。

    神经症层级:整合能力具备,视自己和他人具有好的和坏的特质;拥有相当稳定的身份认同;具有一超我,可以顺畅的发挥功能,同时又严厉且富批判性,以致使该人会相当自我贬低,也会做不对的事情,但会内疚、羞耻,会在意鸡毛蒜皮的事情;对内在冲突有意识,具有完整的反映功能,能认识到他们对某人或某事的看法并不必然和实际完全相同;可以了解其行为是借由内在的信念或感觉引发动机的。

    边缘性人格层级:(分裂的客体关系和没有达到客体恒久性)分裂的防御,拥有部分的客体关系,全好或全坏;身份认同混淆,对别人而言,他们每天看起来都相当不一样;整合极差的超我,常不能顺利运作,情绪往往在好坏两级徘徊,上进入极端的自我状态,完全凭感觉行事,对于一个人想做什么和一个人的道德准则允许做什么两者之间的冲突缺乏认识,他们也许会做一些伤害他人的事情,而在那一刻没有愧疚,但在另一刻却又非常愧疚,想要自杀(和抑郁位有关);自我结构有实质的缺陷,阻碍了反映功能的发展,他们常常体验到的事情就会发生在他们身上,而不是受内在状态引发动机;常常带着各种自我脆弱性,如,冲动性、判断力差、难以维持工作、现实感方面偶尔差错等,这些差错通常涉及压力下暂时性的偏执思想。

    表达性治疗的附加条件:

    1、想要了解自己的强烈动机

    2、蒙受明显重大的痛苦

    3、良好的挫折容忍度

    4、心理领悟

    5、有能力从类比和隐喻的角度思考

    支持性治疗的附加条件:

    1、病人身处严重生命危机之中

    2、很差的挫折和焦虑忍受度

    3、过度死板,导致欠缺心理领悟

    4、低智能

    5、自我观察能力低

    6、和评估者难以建立信任的关系

    四、治疗师如何开始?

    (一)、病人和治疗师是共同的合作者

    要允许病人以他们自己的方式讲述自己的故事。聪明的会谈者会让病人先到处晃一晃。进而确认病人究竟是谁?什么对其是重要的?以便根据病人的症状与病史形成描述性诊断,病人的阻抗是提供困住他们主要冲突的线索。

    治疗师应该是开放的姿态,作为评估的内容,要弄清楚:为什么来治疗?症状的核心?困境是如何从过去以及现在环境中的某一经验基质中形成的?治疗的期望?

    评估的重要任务是了解病人为什么这个时候觉得需要人帮忙,而他又是如何找到眼前这个协助者的?比如,我们可以问“你能讲述你为何来寻求治疗吗?”。有时候,我们已经对病人有所了解,但还是会说“我看了你的转介报告,但还是愿意你告诉我你为什么在这个时候想来寻求帮助?”如果病人谈还几年前的问题,治疗师还是可以继续问“那么,你为什么现在才想要来寻求帮助?”

    肯伯格认为,开放式的问题是很好的,有时候可以把这些问题一起问出来,如“你能用自己的话来讲述你为何什么来寻求治疗?是什么让你找到我?你实际的问题是什么?你对治疗的期待是什么?你觉得治疗怎样才能帮到你?”这些问题同时问,对病人是一种测试,看他整合表达的能力怎么样?能否用让人理解的方式和其他人交流?评估他对问题的理解与意识,对治疗现实或不现实的期望。

    允许他们以自己的方式讲述故事——他将重点摆在哪儿?是否出现故意遗漏?在陈述哪些故事时,呈现逃避态度?哪些故事又出现未分化的态度?

    在此过程中,重视病人非言语的沟通,观察病人如何与治疗师建立关系,有的病人说话时,可能不看我们,或紧盯着我们,不眨眼睛,沉浸在治疗师的眼光里,好像那是一个聚光灯。这是在早年依附关系里就根植于程序性记忆中的。弗洛伊德早在1914年,就提到病人不记得或说不出口的东西会在会谈中以行动的方式重复。所以,移情-反移情在会谈时就已经萌芽,病人有就医经历,有对治疗师的期望,会潜意识重复他熟悉的关系模式。无意识的外显现象,以程序性记忆,借着病人身体动作、说话语调、呼吸及讲话方式就已经充分展现出来了。

    (二)开始的基本细节

    1、如果病人是被转介来的,该转介所采取的态度、方式会透露有关病人的重要讯息。例如:某位病人被转介带着下列资料,“这个病人没有特别的症状诊断或情绪困境,只是想做一些自我探索。”我们可能会想,“哦,那病人想在治疗中做什么?是不是反映出病人和评估人员想要否认心理冲突或情绪困顿的共谋?病人是不是太羞愧不愿意承认有问题?”针对此,治疗师问病人如何看待治疗目标,她回答想要成为最完美的人。很显然,病人有自恋问题,她想要对她独特的心理健康给与肯定,她需要呈现自己已经超越了情绪问题。

    2、被转介的病人,应该去探索病人对评估以及转介过程的相关感受,病人觉得被弃之不顾吗?对于那个医生为何不同意治疗,病人有任何好奇的地方吗?病人对新治疗师的感受如何?不管病人是否由另一个医生评估,病人和治疗师都在进行一项认识彼此的过程,以决定他们是否一起进行工作,此种难于琢磨的建构被称为“治疗师-病人的契合”。

    3、和病人建立良好关系:①真正和病人在一起,以接纳的方式聆听病人的故事,病人可能觉得第一次被听到和被了解,。一些病人寻求动力取向的治疗的理由之一是,他们被困在一个未受注意的背景中,他们渴望一位见证人。②同感和关怀的聆听,能提升病人-治疗师的治疗关系联盟。正性治疗关系联盟对症状改变是一项重要媒介,也是有效诠释无意识冲突的必要条件。

    4、病人对治疗师的反应是能否建立起治疗联盟的一个良好指标。当病人觉得受到协助,治疗师在通力合作寻求共同的治疗目标,联盟会增强。

    ①治疗师要不断灌输病人好奇心

    ②和病人讨论治疗究竟是什么以及不是什么。说明心理生命里有许多是无意识的,而病人生命中有问题的形态很可能源自病人没有觉察的无意识。治疗师知道心理如何运作,帮助病人了解病人看不见的因素;心理治疗师所扮演的是观察的角色,而这些观察,其他人可能不会提出来;治疗师的首要职责是帮助病人获取了解;解说治疗师的角色不同于父母、朋友或爱人;有些病人可能会问,为什么花那么长时间探索?人性是复杂的,认得防御,不易让自身拆卸和探索,之所以花很长时间,是因为在改变之前,病人会产生阻抗,顽固的固着在熟悉的处事方式上很长一段时间。

    ③消除误解:治疗师并非完全沉默;治疗并不会永远持续下去;治疗师无意改变病人性取向;病人不必然要在躺椅上做自由联想;治疗并非做考古式的挖掘,以戏剧性的情绪宣泄得以康复。

    ④应该清楚说明心理治疗相互合作的本质。病人的要设定治疗目标,把相关资料带入那些治疗目标上,帮助治疗师弄清楚目前的行为型态如何与病人的过去相符合。治疗师可以妥协,但不能过头。比如面对一个被动型的病人提出“你是专家,你告诉我是什么原因导致的?”可能的回应是“我自己是无法弄清楚所有事情的,你和我必须一起来找原因。光靠我行不通!”治疗师必须具备不防御和开放的态度。

    5、对某些持怀疑论的病人,可以先提供三个月的试验期治疗,看看过程是否值得,末尾做一次重新评估;对于开始治疗非常矛盾的病人,不要强迫,也不要过于热心。这样说也许有帮助“看得出来你对开始治疗有所保留。治疗成功与否仰赖病人的动机,所以,我不确定现在是开始的最好时机,你可能需要好好考虑一会儿。这是个漫长的甚至困难的过程,除非你准备好,否则,你不该匆忙加入。”之后,如果病人还是坚持要开始,治疗师仍然要保持警惕,花多一点时间和病人讨论治疗实际可行的目标是什么。同意先暂时试行治疗,6到8周看看事情进展得如何,也会有帮助。

    五、进行评估访谈的一些程序

    弗洛伊德常把分析治疗比喻成下棋,它充满多种可能性,但也有开始的策略、中段玩法和结束玩法。这个也可以比喻精神分析的评估。在访谈开始,需要用比较标准的方式访谈,中间阶段,可以开始尝试观察以及诠释患者的情绪反应,最后阶段,开始整理病人的病症脉络,并拟出治疗计划。

    (一)预备期

    从潜意识角度来讲,访谈在分析师和病人见面的时候,就已经开始。每一个分析师都有自己独特的风格,应该调整自己的方式,以帮助病人进入访谈氛围。当见一个新病人时,专业的礼貌应该有,如告诉病人自己的名字,有时候可能要回应病人一些琐碎的问题(这些琐碎的问题是有意义的)。病人因为焦虑的缘故可能一开始会问些问题,分析师礼貌回答后,要把观察到的留在心里。例如,有病人一坐下,就抱怨停车困难。分析师有四种做法:(1)相信真的停车困难;(2)诠释病人对于接受访谈的焦虑,病人是否在想治疗师是否有足够的空间让他停泊困难;(3)病人是否有手足相争,或病人是个好竞争的人;(4)分析师什么也不说,以避免病人引诱分析师一起抱怨道路拥挤。

    (二)开始阶段

    每一位病人都是来接受帮助的,而且都可能不同程度处于焦虑之中,因此,分析师应该主导第一次访谈过程,直到分析开始进行,才将主动权交给病人。但一般而言,访谈评估阶段,治疗师应该比较主动和鼓励,在治疗阶段不需要。尽管如此,在评估阶段,还是要保持平衡,即分析师要足够温暖,以减少病人的焦虑,但又不能过分亲切,否则,失去移情的机会。前面讲过,开始阶段重要任务:了解病人为什么现在需要帮助,它是怎么找到眼前的协助者的?

    (三)访谈规划

    收集以下主要资料:

    病人现在的生活状况

    家庭背景

    性心理的发展史

    早期记忆

    主要失落和创伤

    主要的兴趣与性向

    压力来源与支持源

    精神方面的诊断

    住院史

    曾经服用过的精神药物

    自杀倾向

    物质滥用情况

    精神状态,如抑郁、强迫等

    温妮科特认为,就精神分析而言,了解病人的历史背景是一个持续性的过程。

    (四)初次访谈作为诊断工具

    初次访谈的主要目的是要刺激病人的潜意识。治疗情境、分析师本人及风格自然会引起病人的焦虑,在处理病人的焦虑的时候,分析师若能在提供支持和保持距离间取得平衡,就能引发病人的潜意识反应。直接询问:早期记忆,怎样的白日梦,不为人知的抱负(你最希望发生的事情是什么?),入睡前想些什么?这些问题营造探索潜意识和幻想的氛围。

    (五)初步诠释

    聆听虽然是治疗的关键因素,但分析师一般不是太静默和被动,开始会用一些开放式询问,从询问渐渐走到澄清。分析过程中,分析师可能会挑战、面质、诠释,但时机很重要,只有在治疗联盟建立后,才可以用这些技巧。好的治疗介入应该简短易懂:“你今天迟到,会不会因为你还在挣扎,不知道该不该来?”(面质);“你父母分开的时候,你的年龄和你女儿的年龄一样,不知这和你抑郁只否有关?”(诠释);“你也许认为我和你继父一样,既冷漠又疏远,一点也不关心你。”(诠释移情)。留心不要让自己的语言太果断。

    (六)抉择和契约

    访谈结束时,分析师要就访谈内容做摘要,并帮助病人反省整个访谈过程,最后做一些结论。“我们的合作对你有帮助吗?”“这是不是你所期待的?”好的治疗要提供病人多种选择,同病人讨论各种疗法的优缺点。当分析师决定接受病人时,讨论一些实际的问题,如价钱、一周几次、为期多长、假期的安排等。

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